Директору  ПОГ  
	«ЦЕНТР ІНЖИНІРИНГОВО ДІЯЛЬНОСТІ» 
   Олійник О. М.
ЗАЯВКА  НА  ВИГОТОВЛЕННЯ 
КОМПЛЕКТА ОСОБИСТОЇ ПЕЧАТКИ ТА ПЛАСТИКОВОГО ПОСВІДЧЕННЯ
                                ІНЖЕНЕРА ТЕХНІЧНОГО НАГЛЯДУ  (скорочено - ІТН)
Прізвище		
Ім’я		
По батькові  		
Мобільний телефон		
Дата оформлення заявки  (цифрами)		
Дата іспиту (цифрами), якщо сертифікат ще не оформлено		
Реєстраційний номер  кваліфікаційного сертифіката		
Серія і номер               кваліфікаційного сертифіката		
Спеціалізація   (будівлі  /  дороги)		
Платник послуг	Фізична особа		
	Назва юридичної особи	
	
ОСНАСТКА ДЛЯ ОСОБИСТОЇ ПЕЧАТКИ  (2 види)	 	
1)	«Мишка»                    
Оранжевий  Білий   Чілі   Карі     Паприка
Бірюзовий   Синій   Фіолетовий  Чорний   Індіго   Рубін            Золото  Срібло         Бронза     	вибрати колір
	
2)	«Металева»		
Спосіб отримання 	В регіональному офісі  (місто)		
комплекта  ІТН	«Новою поштою»         (місто)		

Особистий  підпис

Ф о т о

(3 х 4 см)    

                                                                                                        Цим підписом засвідчую, 
                                                                                                        що всі позиції заявки заповнені вірно,                         
                                                                                                        граматичні помилки відсутні

===========================================================================================
КОМПЛЕКТ ОСОБИСТОЇ ПЕЧАТКИ ТА ПЛАСТИКОВОГО ПОСВІДЧЕННЯ ІНЖЕНЕРА ТЕХНІЧНОГО НАГЛЯДУ	

Три способи замовлення комплекта ІТН:    1)  Особисто;    2)  Електронною поштою;    3)  "Укрпоштою"

ПЕРЕЛІК  ДОКУМЕНТІВ:
1)	ЗАЯВКА НА ВИГОТОВЛЕННЯ
2)	СПЛАТА ПОСЛУГ (Фізична особа - по Банківських реквізитах) (Юридична особа - замовлення Рахунка-фактури)
3)	КОПІЯ КВАЛІФІКАЦІЙНОГО СЕРТИФІКАТА (для слухачів навчальної групи, яким ще не оформлено  
                                                                                     сертифікат, копія додається нами в день його оформлення)
4)	ДОГОВІР                                (2 примірники)  платник – фізична або юридична особа
5)	АКТ ВИКОНАНИХ РОБІТ  (2 примірники)  при видачі 	
ЗАМОВЛЕННЯ  КОМПЛЕКТА  ЕЛЕКТРОННОЮ  ПОШТОЮ:  stamp@gitn.org.ua 
  В «Темі» електронного листа зазначати:   Прізвище, ім'я, по батькові ІТН та назва документа (або запит)
  Кожен документ сканувати окремо (вказавши назву документа)  Заявка, Сертифікат, Оплата за комплект
  Формат сканування «Заявки на виготовлення»:   Кольорова   Дозвіл на 600 dpi  Файл - в форматі PDF
Три способи видачі комплекта ІТН:    1)  Особисто;    2)  Уповноваженій особі;   3)  "Новою поштою"